「アス弁」テイクアウト注文専用フォーム(神田本店)TAKE OUT MENU

※ご入力の前に「個人情報保護方針について」をお読みください。

※お弁当とオードブルの内容は季節や仕入れにより変更となる場合がございます。

種類 単価 個数 金額
アスショク ベストバランス弁当
1000円(税込)
バランス&パワー弁当
1250円(税込)
五大栄養素が詰まったバランスオードブル(2人前サイズ)
2200円(税込)
五大栄養素が詰まったバランスオードブル(4人前サイズ)
4000円(税込)
飲むサプリ 五大栄養素が詰まったスープ
600円(税込)
食べるサプリ 32品目の薬膳カレー
500円(税込)
合計(税込)
受け取り希望日
希望時間帯
上記以外の時間帯をご希望の方は、チェックボックスを解除し、希望時間帯をご入力ください。
会社名
氏 名
お電話番号
携帯番号
メールアドレス
領収書 署名:
備考